Der Kanton ist verantwortlich für die Spitalplanung und trägt 55 % der Kosten für die stationäre Spitalversorgung. Die Gemeinde trägt einen grossen Anteil der Pflegekosten (Kapitel 3) und übernimmt die Kosten für ihre Aufgaben im Bereich Public Health, Notfallversorgung und Rettungsdienste sowie weitere Pflichten (Kapitel 2.3).
Kosten Gesundheitsversorgung Kanton Zürich
Schätzungsweise belaufen sich die Gesundheitsausgaben im Kanton Zürich auf insgesamt 15 Milliarden Franken pro Jahr. Die öffentliche Hand trägt einen Teil der OKP-Kosten, im Fall einer stationären Spitalversorgung ist es der Kanton. Seit 2012 ist der Kantonsanteil von 1,25 Milliarden Franken laufend gestiegen und 2020 betrug er 1,57 Milliarden Franken (vgl. RRB 5849/2022).
⇒ Im Auftrag der GD hat die ZHAW eine Studie zu Sparpotenzialen für den Kanton Zürich verfasst.
Kostenträger
Die Kosten für die Gesundheitsversorgung werden üblicherweise von den folgenden Kostenträgern finanziert:
- ambulant: Patientenbeteiligung (Selbstbehalt, Franchise) und OKP;
- stationär: Patientenbeteiligung (Selbstbehalt, Franchise), OKP und Kanton.
In der Gesundheitsversorgung werden die Kosten für die erbrachten OKP-Leistungen üblicherweise mit Tarifen oder Pauschalen berechnet. In jeder Branche vereinbaren die Tarifpartner (d. h. Verbände der Leistungserbringer und der Krankenversicherer) ein eigenes Tarifsystem, das durch den Bundesrat genehmigt wird. Vorteil der schweizweit gültigen Tarife ist mehr Transparenz, bessere Vergleichbarkeit und höhere Flexibilität. So können z. B. einzelne Tarifpositionen angepasst oder die Höhe der Tarife bzw. Taxpunktwerte erhöht/gesenkt werden, ohne das ganze Tarifsystem zu ändern.
Höhe der Tarife, der Taxpunkte, der Fallpauschale
Die jeweiligen Branchenverbände verhandeln die Höhe der zugrundeliegenden Tarife jeweils mit den Verbänden der Krankenpflegeversicherer. Wenn sich die Tarifpartner einig sind, werden die Tarifverträge durch die zuständige kantonale Behörde geprüft und genehmigt. Finden sich die Tarifpartner nicht, wird die Höhe des Tarifs durch die zuständige kantonale Behörde festgesetzt. Die Abrechnungen der Leistungserbringer müssen transparent sein und werden von den Kostenträgern überprüft und beglichen.
Finanzierung der ambulanten Gesundheitsversorgung
Zwei Kostenträger: Die Krankenpflegeversicherungen tragen die Kosten für die ambulante Gesundheitsversorgung, abzüglich der Patientenbeteiligung. Diese beinhaltet die Franchise (300 bis 2500 Franken) und den Selbstbehalt (10 % der Kosten, maximal 700 Franken/Jahr). Verschiedene Tarifsysteme: Im ambulanten Sektor gelten verschiedene Tarifsysteme, das Bekannteste ist TARMED für die ambulante Medizin. Für ambulante Behandlungen im Spital gilt auch TARMED. Weitere ambulante Leistungserbringer haben eigene Tarife und/oder Pauschalen, wie z. B. Hebammen, Apotheken, Physiotherapie, Ergotherapie, Psychotherapie.
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Beispiel: TARMED ist die Basis für die Abrechnung in der ambulanten medizinischen Versorgung. Für die Abrechnung werden Taxpunkte aus der Tarifstruktur mit den kantonal unterschiedlichen Taxpunktwerten multipliziert, um die Kosten für die einzelnen ärztlichen Leistungen zu berechnen. Die Taxpunktwerte werden auf kantonaler Ebene durch Tarifpartner, d. h. die Ärztegesellschaft (AGZ) und die Krankenkassenverbände (tarifsuisse, curafutura) bestimmt und durch die zuständige Behörde genehmigt oder mittlerweile vermehrt festgesetzt. Da sich die Tarifpartner im Kanton Zürich nicht auf einen TARMED Taxpunktwert einigen konnten, musste der Zürcher Regierungsrat diesen im Frühling 2022 festsetzen. Der Regierungsrat hat den Taxpunktwert von 0,89 Franken auf 0,91 Franken erhöht, wogegen die Verbände der Krankenversicherer beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde eingereicht haben. Hingegen sind sich die Tarifpartner darüber einig, dass es ein neues Tarifsystem braucht. Die FMH, curafutura und weitere haben den TARDOC entwickelt, den der Bundesrat im Sommer 2021 ablehnte. Er forderte alle Tarifpartner auf, sich am Prozess zu beteiligen und auf eine kostenneutrale Lösung hinzuarbeiten. |
Finanzierung der stationären medizinischen Gesundheitsversorgung
Drei Kostenträger: Der Kanton übernimmt 55 % der Spitalkosten von Listenspitälern mit kantonalem Leistungsauftrag, die Krankenversicherungen übernehmen 45 % der Spitalkosten und die PatientInnen tragen einen kleinen Beitrag (d. h. Franchise, Selbstbehalt). Drei Tarifsysteme: Es gibt drei Systeme, die innerhalb der letzten zehn Jahre neu eingeführt wurden: DRG (Akutspital, seit 2012), TARPSY (Psychiatrie, seit 2018), ST Reha (Rehabilitation, seit 2022).
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Beispiel: Für die Akutsomatik wurde 2012 das DRG-Swiss System (Swiss Diagnosis Related Groups) eingeführt. In diesem Fallpauschalen-System wird jeder Spitalaufenthalt anhand von Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Behandlungen einer diagnoseabhängigen Gruppe zugeordnet und mit einem Kostengewicht versehen. Das Kostengewicht widerspiegelt den Schweregrad eines Behandlungsfalls und wird mit der Basisfallpauschale (der sogenannten Baserate) multipliziert. Die Tarifpartner verhandeln die Baserate und der Kanton genehmigt oder setzt sie fest für unterschiedliche Kategorien (z. B. aktuell gültige Baserate für Universitätsspitäler 10 840 Franken, nicht-Universitätsspitäler 9650 Franken). Im Gegensatz zur früheren Tagespauschale verdienen die Spitäler mit dem DRG-System nicht mehr, wenn die PatientInnen länger im Spital sind. Im Gegenteil, das DRG-System entschädigt Spitalaufenthalte, die weder zu kurz noch zu lang sind, besser. Entsprechend wichtig ist eine funktionierende Schnittstelle des Spitals mit spitalexternen Leistungserbringern, z. B. für die spitalärztlich angeordnete Akut- und Übergangspflege bei der Spitex oder im Pflegeheim ( Kapitel 3). |
Einige Ausnahmen bzgl. Kostenübernahme in der Gesundheitsversorgung
- Bei Unfällen oder Berufskrankheiten übernimmt die Unfallversicherung die Kosten, ohne Patientenbeteiligung.
- Für Zahnbehandlungen tragen PatientInnen meist die ganzen Kosten selbst.
- Für einen Einsatz bzw. Transport mit der Ambulanz übernimmt die OKP die Hälfte der Kosten und maximal 500 Franken pro Jahr.
- Für Kinder unter 18 Jahren gibt es keine Franchise und der Selbstbehalt beträgt höchstens 350 Franken pro Jahr und Kind (bei drei Kindern und mehr maximal 1000 Franken pro Jahr und Familie).
- Für Schwangerschaftsvorsorge, Geburt und Nachsorge und ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt werden die gesamten Behandlungskosten übernommen.